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मरीज का नाम / Patient's Name *

पिता/पति का नाम / Father's or Husband's Name *

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मकान / सड़क / House / Flat / Street *

इलाका / गाँव / मोहल्ला / Locality *

शहर / तहसील / जिला / City / District *

राज्य / State *

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बीमारी का लक्षण / Name of Disease *

औषधि अवधि / Treatment Duration *

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