ЁЯМ┐ BSRF FREE HEALTH PROJECT ЁЯМ┐
ЁЯФО
рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдкрдВрдЬреАрдХрд░рдг
ЁЯФО
рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдкрд░рд╛рдорд░реНрд╢
ЁЯФО
рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдЖрдпреБрд░реНрд╡реЗрджрд┐рдХ рдФрд╖рдзрд┐рдпрд╛
ЁЯФО
рд░реЛрдЧ рдареАрдХ рд╣реЛрдиреЗ рддрдХ рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдЗрд▓рд╛рдЬ
ЁЯФО
рдПрдХ рдмрд╛рд░ рдореЗрдВ рдлреНрд░реА рддреАрди рдорд╣реАрдиреЗ рдХреА рдЖрдпреБрд░реНрд╡реЗрджрд┐рдХ рдФрд╖рдзрд┐рдпрд╛
ЁЯй║ Patient Registration Form
Personal Information
рдорд░реАрдЬ рдХрд╛ рдирд╛рдо / Patient's Name *
рдкрд┐рддрд╛/рдкрддрд┐ рдХрд╛ рдирд╛рдо / Father's or Husband's Name *
рд▓рд┐рдВрдЧ / Gender *
Male
Female
Other
Address Details
рдордХрд╛рди / рд╕рдбрд╝рдХ / House / Flat / Street *
рдЗрд▓рд╛рдХрд╛ / рдЧрд╛рдБрд╡ / рдореЛрд╣рд▓реНрд▓рд╛ / Locality *
рд╢рд╣рд░ / рддрд╣рд╕реАрд▓ / рдЬрд┐рд▓рд╛ / City / District *
рд░рд╛рдЬреНрдп / State *
LANDMARK / рдирдЬрд╝рджреАрдХреА рдкреНрд░рд╕рд┐рджреНрдз рд╕реНрдерд╛рди *
рдкрд┐рди рдХреЛрдб / Pin Code *
Contact Details
рдореЛрдмрд╛рдЗрд▓ рдирдВрдмрд░ / Mobile Number *
Emergency Contact Number
Filled By A Coordinator?
Select Name
Select User
Sumit:TL-K-O2JD
Select Form Type
Select Form
F1
F2
F3
F4
F5
F6
Medical Details
рдмреАрдорд╛рд░реА рдХрд╛ рд▓рдХреНрд╖рдг / Name of Disease *
Report
Submit
